טיפול פריון מלא

הפרופיל ההורמונלי והערכת הביוץ – כל הבדיקות ההורמונליות הרלוונטיות לפריון בשלבים שונים של המחזור. 
לדוגמה בדיקת הורמון הפרוגסטרון ביום ה-21 למחזור ניתן להעריך קיומו של ביוץ במחזור זה.

הפקטור המכני – כאן אנו מבצעים בירור של הצד האנטומי /מכני של האשה:
בדיקת חלל הרחם מתבצעת ע"י צילום רחם ו/או היסטרוסקופיה – 
בצילום רחם מוזרק חומר ניגודי דרך צוואר הרחם ומתבצעים בשלבים מספר צילומים. ניתן אז להעריך את רוחב הצוואר, מבנה חלל הרחם ומידת הפתיחות של החצוצרות ונוכחות חסימות או הדבקויות בחלל האגן. 
הבדיקה פשוטה, אך קיימים מקרים (נדירים יחסית) בהם ישנם כאבים נילווים ולעיתים נדירות זיהום בחלל האגן.
השלמת הבירור של חלל הרחם מתבצעת באמצעות היסטרוסקופיה– דרך הצוואר מוחדר סיב אופטי דק לחלל הרחם שנסרק ונבדק.
הערכת האגן והחצוצרות יכולה להתבצע גם בלפרוסקופיה– החדרת סיב אופטי דרך הטבור לתוך חלל הרחם והערכת פתיחות החצוצרות ופתיחותן באופן ישיר. בדיקה זו דורשת הרדמה כללית ומתבצעת כיום לצורך איבחון רק במקרים נבחרים.

הפקטור הצווארי – בבדיקה זו אנו רוצים להעריך את יכולת חדירות תאי הזרע לריר הצוואר והיא מתבצעת ע"י הערכת מספר ותנועתיות זרעונים בתוך ריר צוואר הרחם זמן קצר אחרי מגע.

כמובן שכל אישה לפני תחילת טיפול עוברת בדיקות כלליות הכוללות בין היתר גם בדיקות לאדמת, בדיקות סקר למחלות גנטיות ובדיקות סרולוגיות. בד"כ מומלצת גם נטילה של חומצה פולית על מנת להקטין את הסיכוי למומים של עמוד שידרה אצל העובר.

המטרה היחידה של טיפול פוריות הינה בסופו של דבר TAKE HOME BABY  - "לקיחת ילד/ה הביתה" לאחר הריון מוצלח. 
על מנת לממש פוריות, אנו צריכים לשלב את כל השיטות והטכניקות הידועות וכל גישה ושיטה שאינה פוגעת בבני הזוג או ביילוד לגיטימית. 

"השיטה הטובה ביותר היא זו שבאמצעותה הושגו ההריון והלידה".

השגת הפרייה והריון הינם חשובים לכשעצמם, אך עדיין אינם השגת המטרה. לפיכך, יש להתייחס ולשקול בכל שיטת טיפול את מידת הצלחתה בהשגת הריון ולידה למחזור טיפול בודד, הצלחה מצטברת לאורך מספר מחזורי טיפול (cummulative pregnancy rate), עלות הטיפולים, הסיכונים הכרוכים בכל סוג טיפול, אחוז ההפלות של כל שיטה וכו'. 
כשבאים לשקול את הדרך להשגת ילוד, הרי צריך להשכיל ולשלב בין כל שיטות הטיפול על יתרונותיהן ומגבלותיהן תוך שאיפה מתמדת להשיג הריון ולידה.

הפרופיל ההורמונלי והערכת הביוץ –

כל הבדיקות ההורמונליות הרלוונטיות לפריון בשלבים שונים של המחזור. 
לדוגמה: בדיקת ההורמונים: FSH, LH, Prolactin, TSH  ביום השלישי של מחזור הוסת.

רמת ההורמונים מציינת את איכות הרזרבה השחלתית ואת איכות הביציות. רמות גבוהות מעל 10miu/ml של הורמון ה- FSH, עשויה לסמן פגיעה באיכות הביציות והיכולת להפרייה.

בדיקת רמת הורמון הפרוגסטרון ביום ה-21 למחזור מאפשרת להעריך קיומו של ביוץ במחזור זה.

אי-פוריות הורמונלית

לשם הפריה, יש צורך בהבשלה תקינה של הזקיק בשחלה ובחריגה של ביצית בשלה (M2) ומוכנה להפריה (הביוץ). ליקויים הורמונליים שונים, כמו: הפרעה בפעילות המתואמת של הורמוני בלוטת יותרת המוח (LH :FSH), הפרשת-יתר של הורמון החלב- הפרולקטין והפרעות בשחלה עצמה - יכולים להביא לחוסר ביוץ או לביוץ לקוי.

תסמונת השחלות ה-פוליציסטיות (Polycystic Ovary  Syndrome-PCO)

כ-6-10% מכלל הנשים סובלות מליקויי פוריות על רקע שחלות פוליציסטיות. מכאן ששחלות פוליציסטיות הן הגורם השכיח ביותר להפרעות ביוץ ולאי פוריות בנשים. בהערכה זעירה כ-10 מיליון נשים בשנות הפוריות, בארה"ב, סובלות מבעיה בריאותית זו ובישראל מדובר בעשרות אלפים. התסמונת התגלתה לפני כ-75 שנה ועד היום אין לה פתרון מוחלט. הבעיה אינה ניתנת לרפוי מוחלט, אולם ניתנת לטיפול אם על ידי תרופות ו/או שינוי אורח החיים (כושר גופני ודיאטה) ולעתים נדירות בניתוח. תסמונת השחלות הפוליציסטיות יש חשיבות הרבה מעבר לבעית הפוריות או בעיות קוסמטיות, היות ויש בה הפרעות מטבוליות והורמונליות משמעותיות, עם השלכות קצרות וארוכות טווח. הציסטות הקטנות שבהיקף השחלה הם זקיקים, שעקב ההפרעות ההורמונליות, לא הגיעו לבשלות ולא בייצו. בשנים האחרונות העמיקה הבנתינו, באשר לגורמי התסמונת ומכאן לאפשרויות טיפוליות חדשות. נמצא ששינוי דרסטי באורח החיים עם דגש על פעילות גופנית ודיאטה מתאימה וכן תרופות המגבירות את רגישות הרקמות הפריפריות לאינסולין (מטפורמין, גלוקומין, גלוקופאג') מתקנים, במידה רבה, את ההפרעות ההורמונליות והמטבולויות, שמאפיינים את התסמונת. יש גם אמצעים כירורגים ("חירור" השחלות-Drilling). לתסמונת יש דרגות שונות של חומרה: בדרגה הקשה, בגלל הפרעות הורמונליות ומטבוליות משמעותיות, יש בנשים אלו הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (האנדרוגנים) וכתוצאה-נטיה לשעור יתר. בנוסף, קיימת בגוף תינגודת יתר לאינסולין (ההורמון שמווסת את משק הסוכר בגוף). הנשים סובלות גם מנטייה להשמנת יתר, מנטייה לסוכרת, מאקנאה ומחוסר או נדירות הביוץ. הסימן האופייני ביותר של התסמונת מתגלה בבדיקת אולטראסאונד (וגינלית או בטנית) של השחלות: השחלות גדולות ובהיקפן זקיקים קטנים רבים הנראים כציסטות קטנות (ומכאן נגזר שמה של התסמונת-תסמונת השחלות הפוליציסטיות). במקרים רבים של חוסר ביוץ, מגלה בדיקת האולטראסאונד תמונה של שחלות פוליציסטיות, ללא המרכיבים האחרים של התסמונת. נשים אלו אינן מגלות את הנטיה לשעור יתר או השמנה ואין בהן את ההפרעות ההורמונליות והמטבוליות הקשות. אולם גם אצלן עלולות להיות הפרעות ביוץ המצריכות, לרוב, טיפול.

 לסיכום, הסימפטומים האופיינים לתסמונת הם:

• השחלות (באולטראסאונד) גדולות ומכילות בהקפן מבנים ציסטיים רבים (תמונה זו היא המקנה לתסמונת את שמה)
• מחזורי ווסת בלתי סדירים או העדר וסת מוחלט
• יתר לחץ דם
• אקנאה
• אי פוריות
• יתר שעור בפנים ובגוף
• דלילות שער בקרקפת (אלופציה)
• נטיית יתר למשקל עודף והשמנה

הבעיות המטבוליות וההורמונליות הן:

• הפרעות בפעילות המתואמת של הורמוני בלוטת יותרת המוח (FSH  ו-LH)
• הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (אנדרוגנים) מהשחלה
• רמות גבוהות של אינסולין בדם
• תינגודת יתר של הקולטנים בתאי הגוף לאינסולין

יש בידינו, כיום, אמצעים מדוייקים לאבחון הביוץ. בעבר היה צורך להיעזר במדידת חום הגוף, אך כיום ישנם אמצעים יעילים יותר [בדיקות הורמונליות ובדיקות אולטרהסאונד], המאפשרים לקבוע באם קיים ביוץ תקין ואת מועדו. קיימות כיום אפשרויות רבות ומגוונות להשריית ביוץ. בידינו מגוון של תרופות, שביכולתן להשרות ביוץ. רופאי מרפאת משיח נימנים על הצוות החלוצי, שהשיג, לפני יותר מ-40 שנה, את ההריונות הראשוניים בעולם, בשימוש בתרופות הגורמות לביוץ. לרבים זכורה עדיין "תרופת הפלא", דאז, הפרגונל. אלפים רבים של הריונות הושגו בשימוש בתרופה זו. זכורות גם ההצלחות ההיסטוריות בהשגת הריונות בנשים ללא וסת, באמצעות הפרגונל. היום קיימות תרופות רבות להשריית ביוץ ולגיוס והבשלת הזקיקים.

אי פוריות מכנית

מחלות שונות באיברי המין הנשיים הפנימיים (בחצוצרות ובסביבתן), עלולות להביא לפגיעה כרונית בחדירות החצוצרות ובפעילותן. פגיעה קיצונית תתבטא בחסימה בקטע זה או אחר של החצוצרות. פגיעות קלות יותר תגרומנה להידבקויות מסביב לחצוצרות ובין החצוצרות לבין איברים פנימיים סמוכים, כגון השחלות, המעיים והרחם. 
עקרות מכנית מוחלטת היא כאשר שתי החצוצרות חסומות, מיד ביציאתן מהרחם ("חסימה קריבנית"), או בקצה המרוחק ("חסימה מרוחקת-דיסטלית").

אמצעים אבחנתיים באי פוריות מכנית:

צילום רחם וחצוצרות

בבדיקה זו מזריקים חומר ניגוד דרך צוואר הרחם, ותחת שיקוף הרנטגן צופים במבנה הרחם, במילוי החצוצרות, במעבר החומר דרך החצוצרה ובפיזורו בחלל הבטן. באמצעות הצילום ניתן לאבחן פגמים בחלל הרחם (הידבקויות תוך-רחמיות), חסימות בחצוצרות, הידבקויות סביב החצוצרות וכן אי-ספיקה (הרחבה) של צוואר הרחם.

בשנים האחרונות הוכנסה לשימוש בדיקת ההידרוסונוגרפיה או האקוויסט, כתחליף אפשרי לצילום הרחם. בבדיקת האקוויסט משתמשים, במקום במכשיר רנטגן, במכשיר אולטרהסאונד ומזרימים לרחם במקום חומר ניגוד, נוזל מיוחד - האקוויסט. יתרונה של בדיקה זו בכך שהיא זמינה יותר היות ומכשירי אולטרהסאונד נמצאים בהרבה קליניקות פרטיות וציבוריות. חסרונה בכך שאין כמעט יכולת לתעד את תוצאות הבדיקה, לשימושם של רופאים נוספים.

לפרוסקופיה

בדיקה הנעשית בהרדמה כללית ובחדר ניתוח. ממלאים את חלל הבטן בגאז (2CO), מבצעים חתך קטן בדופן הבטן באיזור הטבור ומחדירים מכשיר אופטי (מעין טלסקופ דקיק) המאפשר הסתכלות ישירה על איברי האגן בעזרת מצלמה ומסך טלוויזיה. בהמשך ניתן להזריק חומר צבע דרך צוואר הרחם תוך מעקב אחר מעבר החומר בחצוצרות. באמצעות הלפרוסקופיה ניתן איפוא לאבחן בדייקנות אם קיימת פגיעה בחצוצרה אחת או בשתיהן, מהי חומרת הפגיעה ואיזה טיפול מתאים למקרה.

היסטרוסקופיה

בבדיקה זו מוחדר לחלל הרחם מכשיר אופטי עדין (הדומה ללפרוסקופ), המאפשר לאבחן ממצאים בחלל הרחם, כמו: הידבקויות, שרירנים, פוליפים או פגמים מולדים (כגון מחיצות) במבנה הרחם. פגמים כאלה עשויים להפריע להשתרשות העובר ברחם או למנוע התפתחות תקינה של ההריון ולגרום להפלה. הבדיקה מבוצעת ללא הרדמה או בהרדמה מקומית.

בשלב ראשון ההיסטרוסקופיה מתבצעת לצורך איבחון. במידה שאובחנה בעיה, ניתן לבצע היסטרוסקופיה ניתוחית (בהרדמה כללית), כלומר להפריד הידבקויות או לכרות שרירן (מיומה) או פוליפ בחלל הרחם. הטיפול בעקרות המכנית התבצע בעבר באמצעות ניתוחים משקמים של החצוצרות (טובופלסטיקה), אולם מאז החל עידן ההפריה החוץ-גופית, הפך טיפול זה לטיפול העיקרי והמוצלח במקרים אלו. עם זאת עדיין מבוצעים היום ניתוחים משקמים של החצוצרות, אולם ניתוחים אלו מבוצעים לרוב באמצעות הלפרוסקופיה ובעיקר במקרים של הידבקויות מסביב לחצוצרות. בשנים האחרונות, הצביעו מחקרים רבים על העובדה, שכאשר החצוצרות חסומות בקצה המרוחק שלהן, ובהם מתאסף נוזל הממלא אותן כבלון. מצב זה מכונה הידרוסלפינקס (HYDROSALPINX ) או סקטוסלפינקס (SACTOSALPINX), נוזל זה חוזר לחלל הרחם ובגלל רעלנים שבו, מונע השרשת עוברים ברחם, גם כאשר הם נוצרים בהפרייה חוץ גופית ומוחדרים לרחם דרך צוואר הרחם. במקרים אלו מוטב לכרות את החצוצרה/ות וגם זאת נעשה בשיטת הלפרוסקופיה.

אנדומטריוזיס (Endometriosis)

אנדומטריוזיס היא אחת הסיבות השכיחות לאי פוריות חצוצרתית-מכנית. רירית הרחם, האנדומטריום, מצפה את פנים הרחם ומגיבה להורמונים השחלתיים. נשירתה של האנדומטריום, בתום מחזור הורמונלי (חודשי), היא שנותנת את הווסת. המקרים של אנדומטריוזיס, איים של אנדומטריום, נמצאים מחוץ לרחם, על פני ובתוך, איברי בטן שונים כמו השחלות, הציפוי של איברי הבטן (הפריטונאום), מסביב לחצוצרות או אפילו במעיים ובשלפוחית השתן. רקמת האנדומטריוזיס מגיבה להורמונית השחלתיים המחזוריים (האסטרוגנים והפרוגסטרון), בדומה לרירית שבתוך הרחם, אולם בהבדל שבעוד שבעת הווסת נושרת הרירית הרחמית והדם יוצא החוצה, באנדומטריוזיס היא מצטברת ותופחת בתוך האיבר שבו היא נמצאת. והתוצאה היצטברות של דם ורקמה שגורמים לתהליך דלקתי ולהיצטלקות. רקמת הצלקת יוצרת הידבקויות תוך בטניות שעלולות לחסם את החצוצרות או להפרידן מהמגע האנטומי הקרוב עם השחלות. כאשר האנדומטריוזיס הוא בשחלות, היצטברות הדם יוצרת מבנים ציסטיים הנקראים אנדמטריומה(ות). הדם הישן שבתוך האמדומטריומה מקבל מראה כהה וסמיך ודומה לשוקולד ומכאן שם נוסף של האנדומטריומות-ציסטות שוקולד. הטיפול באנדומטריוזיס יכול להיות תרופתי, בעיקר על ידי תרופות הבולמות את פעילות בלוטת יותר המוח (אנלוגים ואנטגוניסטים של GnRh) כמו דקאפפטיל או צטרוטייד, אולם זה טיפול שאפשרי רק לתקופה קצרה יחסית ( כ-שלשה חודשים). אפשרי גם טיפול בגלולות למניעת הריון, ברציפות, לתקופה של 3 חודשים או יותר. מקובל גם טיפול כירורגי לכריתת האנדומטריומות וצריבת איי האנדומטריוזיס המפוזרים באגן והפרדת ההידבקויות. הניתוחים מבוצעים על פי רוב באמצעות לפרוסקופיה ניתוחית ובידי מומחים לכירורגיה לפרוסקופית. במקרים, שהבעיה המרכזית היא אי פוריות, יש לשקול את יתרונות וחסרונות הניתוח, לעומת היתרונות של הפרייה חוץ גופית. יש להזכיר, שהריון לכשעצמו, יכול לשפר את המצב, כי בתקופת ההריון "מושבתת" ההפעיות ההורמונלית השחלתית המחזורית.